個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称	福岡市立島しょ診療所管理業務
行政機関等の名称	市長
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称	保健医療局健康医療部地域医療課
個人情報ファイルの利用目的	福岡市西区玄界島及び能古島の住民に医療を提供し、健康保持を図るため。
記録項目	【診療録】（医科） 1医科、2受診者、3ふりがな、4氏名、5住所、6生年月日、7性別、8保健種別、9主保険、10被保険者氏名、11保険者番号、12記号・番号、13資格取得有効期限、14勤務先TEL、15公費1、16負担者番号、17受給者番号、18有効期限、19公費2、20負担者番号、21受給者番号、22有効期限、23備考、24月日、25症状・経過等、26処方・検査・処置等【診療録】（歯科） 1歯科、2受診者、3ふりがな、4氏名、5住所、6生年月日、7性別、8保健種別、9主保険、10被保険者氏名、11保険者番号、12記号・番号、13資格取得有効期限、14勤務先TEL、15公費1、16負担者番号、17受給者番号、18有効期限、19公費2、20負担者番号、21受給者番号、22有効期限、23備考、24傷病名、25職務、26開始、27、終了、28転帰、29期間満了予定日、30上・外、31薬物アレルギー有・無、32 1.解毒剤、33 2.抗生剤、34 3.診断用剤、35 4.外用、36 5.局麻、37 6.食品、38 7.その他、39主訴、40現病歴、41既往歴、42薬物歴、43生活歴、44喫煙歴本/日年間、45飲酒歴　無　頻度、46身体所見、47身長 cm、48体重 Kg、49歯式、50月日、51部位、症状経過・処置、52点数【診察申込書】 1(1)保険の種別（該当するものを〇〇で囲んでください。）、2社保［本人家族］、3国保、4その他、5(2)初診・再診の別〈該当するものを〇で囲んでください。）6初診、7再診（前回は月日ごろ来た。）、8(3)来院日時、9年月日午前・午後時分、9(4)希望診療科目（希望科目を〇で囲んでください）、10内科外科歯科、11(5)住所、12(6)患者氏名、13(7)生年月日（満年齢）・性別、14年月日（満歳月）男女、15(8)かかりつけ又は診てもらった医院又は病院、16医院病院、17(9)現在の症状が発生したのは、18月日時ごろ、19(10)以前に薬や注射でじん麻疹やショックを起こしたことは（該当するものを〇で囲んでください。）、20ある・ない・不明
記録範囲	患者及びその家族
記録情報の収集方法	患者及びその家族からの申出患者及びその家族から提示される保険証の記載事項
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨	含む
記録情報の経常的提供先	一般社団法人福岡市医師会
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	◆名称：総務企画局行政部情報公開室 ◆所在地：〒810-8620福岡市中央区天神1-8-1
個人情報ファイルの種別	法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）	法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）
個人情報ファイルの種別	政令第21条第7項に該当するファイル有無	法第60条第2項第2号（マニュアル処理ファイル）
行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨	非該当
行政機関等匿名加工情報の概要	−
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地	◆名称：− ◆所在地：−
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨	含まない