個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称 要介護（要支援）認定申請情報ファイル
行政機関等の名称 市長
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 福祉局高齢社会部介護保険課
個人情報ファイルの利用目的 要介護（要支援）認定申請情報の管理
記録項目 1介護保険者番号、２認定申請年月日、３被保険者番号、4認定申請事由コード、5被保険者氏名、6被保険者生年月日、7被保険者年齢（申請日時点）、8被保険者住所、9被保険者番地、10被保険者方書、11主治医コード、12特定疾病コード、13医療保険者番号、14医療被保険者証記号、15医療被保険者証番号、16医療被保険者証枝番、17訪問調査員コード、18訪問調査実施日、19基本調査結果コード、20介護認定審査会開催日、21前回申請分要介護状態区分コード、22一次判定結果要介護状態区分コード、23要介護認定等基準時間、24主治医意見書短期記憶コード、25主治医意見書認知能力コード、26主治医意見書意思伝達能力コード、27主治医意見書食事摂取コード、28障害高齢者自立度、29認知症高齢者自立度、30要介護１状態像コード、31審査結果要介護状態区分コード（二次判定）、32審査結果内容コード、33認定年月日、34要介護状態区分コード、35認定有効期間開始年月日、36認定有効期間終了年月日
記録範囲 要介護（要支援）認定を受けた者
記録情報の収集方法 申請受理、他システムとの連携
要配慮個人情報が含まれるときは、
その旨		 含む
記録情報の経常的提供先 －
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地		 ◆名称：総務企画局行政部情報公開室
◆所在地：〒810-8620　福岡市中央区天神1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の
規定による特別の手続等		 －
個人情報ファイルの種別 法第60条第2項第1号
（電算処理ファイル） 		法第60条第2項第2号
（マニュアル処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル

有 無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 該当
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：福祉局高齢社会部介護保険課

◆所在地：〒810-8620　福岡市中央区天神1-8-1
行政機関等匿名加工情報の概要 －
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：－

◆所在地：－
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨 含まない
備考 －