個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称 デンタルチェック18〜20記録票ファイル
行政機関等の名称 市長
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 保健医療局健康医療部口腔保健支援センター
個人情報ファイルの利用目的 健診受診資格や受診歴の確認
記録項目 1健診受診日、2氏名、3住所、4TEL、5生年月日、6年齢、7性別、8質問1、9質問2、10質問3、11質問4、12質問5、13質問6、14現在歯・喪失歯の状況、15清掃状況、16歯肉・粘膜、17その他の異常所見、18健診結果、19歯科医療機関名、20検査者名、21電話番号
記録範囲 デンタルチェック18〜20を受診した者
記録情報の収集方法 市内歯科医療機関から市歯科医師会を経由して記録票の控を受領
要配慮個人情報が含まれるときは、
その旨		 含む
記録情報の経常的提供先 −
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地		 ◆名称：総務企画局行政部情報公開室
◆所在地：〒810-8620 福岡市中央区天神1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の
規定による特別の手続等		 −
個人情報ファイルの種別 法第60条第2項第1号
（電算処理ファイル） 		法第60条第2項第2号
（マニュアル処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル

有 無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 該当
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：保健医療局健康医療部口腔保健支援センター

◆所在地：〒810-8620 福岡市中央区天神1-8-1
行政機関等匿名加工情報の概要 −
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：−

◆所在地：−
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨 含まない