個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称 特定不妊申請者台帳
行政機関等の名称 市長
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 こども未来局こども健やか部こども健やか課
個人情報ファイルの利用目的 特定不妊治療費助成事業に係る事務
記録項目 1申請
番号,2受給者番号,3処理月,4申請日,5申請者氏名(夫）,6生年月日（夫）,7申請者氏名(妻）,8生年月日（妻）,9〒番号,10住所,11電話番号,12銀行名,13支店名,14口座番号,15受取人名,16振込金額,17初回の
妻年齢,18過年度
助成回数,19今年度
他都市,20申請額,21チェック,22本人確認,23今年度
福岡市,24通算回数,25医療機関,26授精,27治療,28判定,29治療開始,30治療終了,31治療費総額,32男性有無,33男性治療費,34男性助成額,35事実婚,36備考
記録範囲 申請者及びその夫・妻（平成17年6月以降）
記録情報の収集方法 申請書、添付資料及び主治医の記載した受診等証明書
要配慮個人情報が含まれるときは、
その旨		 含む
記録情報の経常的提供先 福岡市不妊専門相談センター
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地		 ◆名称：総務企画局行政部情報公開室
◆所在地：〒810-8620 福岡市中央区天神1-8-1
個人情報ファイルの種別 法第60条第2項第1号
（電算処理ファイル） 		法第60条第2項第2号
（マニュアル処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル

有 無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 該当
行政機関等匿名加工情報の概要 −
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：−

◆所在地：−
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨 含まない
備考 令和4年度事業終了