個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称 福岡市立歯科急患診療所管理業務ファイル
行政機関等の名称 市長
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称 保健医療局健康医療部地域医療課
個人情報ファイルの利用目的 休日等における急病患者に適切な医療を提供する
記録項目 【診療録】
1No、2有効期限、3公費負担者番号、4公費負担医療の受給者番号、5氏名、6生年月日、7住所、8電話、9職業、10被保険者との続柄、11保険者番号、12記号・番号、13有効期限、14世帯主（組合員）氏名、15被保険者氏名、16資格取得、17市町村名、18国保組合名、19所在地、20電話、21名称、22所在地、23電話、24名称、25部位、26傷病名、27職務、28開始、29終了、30転帰、31歯式、32〔主訴〕その他摘要、33傷病名、34意見書に記入した労務不能期間、35意見書交付、36入院期間、37業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は、その旨、38備考、39月日、40部位、41療法処置、42点数、43負担金徴収額
【診察申込書】
1整理番号、2年月日、3保険の種別、4初診・再診の別、5来院日時、6住所、7電話、8患者氏名、9職業、10生年月日(満年齢)、11性別、12かかりつけ又は診てもらつた医院又は病院、13現在の症状が発生したのは、14以前に薬や注射でじん麻疹やショツクを起こしたことは
記録範囲 患者及びその家族
記録情報の収集方法 患者及びその家族からの申出、患者及びその家族から提示される保険証の記載事項
要配慮個人情報が含まれるときは、
その旨		 含む
記録情報の経常的提供先 一般社団法人福岡市歯科医師会
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地		 ◆名称：総務企画局行政部情報公開室
◆所在地：〒810-8620福岡市中央区天神1-8-1
訂正及び利用停止に関する他の法令の
規定による特別の手続等		 −
個人情報ファイルの種別 法第60条第2項第1号
（電算処理ファイル） 		法第60条第2項第2号
（マニュアル処理ファイル）
政令第21条第7項に該当するファイル

有 無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨 非該当
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：−

◆所在地：−
行政機関等匿名加工情報の概要 −
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地

◆名称：−

◆所在地：−
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨 含まない